Основным методом лечения рака желудка является хирургический. Операция показана во всех случаях, если нет явных признаков неоперабельности (отдаленные метастазы, кахексия, асцит). Она может быть противопоказана при старческой деком­пенсации, предельной кахексии с грубым нарушением белкового и электролитного обменов, не поддающихся коррекции.

К радикальным операциям относятся гастрэктомия ( при всех локализациях, начиная от угла желудка и выше) и  субтотальная резекция (лишь при экзофитных опухолях пилорического и антрального отделов до угла желудка, либо проксимальная субтотальная резекция при небольших опухолях кардии (рис.4), а также комбинированная субтотальная резекция желудка и гастрэктомия ( с удалением органов, в которые врастает опухоль).

При всех инфильтративных формах рака, скирре, а также опухолях с низкой степенью дифференцировки всегда выполняется гастрэктомия. Расширенная гастрэктомия – это тотальная резекция с удалением лимфатических коллекторов (лимфаденэктомия). Большой и малый сальник, вместе со связками желудка должны удаляться обязательно при всех локализациях опухоли.

Первая гастрэктомия при раке выполнена в 1897 году Шлаттером, а в России в 1910 году – В.М. Зыковым. Н.Н. Петров выдвинул принцип “малая опухоль – большая операция, большая опухоль – малая операция”. Е.Л.Бе­резов считал, что этот принцип при раке желудка не точен и выдвинул другой девиз: “Малая опухоль – большая операция, большая опухоль – еще большая операция”. Он, как и Бруншпиг в Америке, пропагандировал комбини­рованные гастрэктомии с удалением при необходимости нескольких органов.

К паллиативным операциям относятся: экономные резекции желудка, обходные анастомозы, питательные гастростомы и еюностомы (по Майдлю), интубация кардии через  опухоль.

Послеоперационная летальность. По свод­ной статистике России после радикальных чрезбрюшинных гастрэктомий ле­тальность – 15,2 %, после проксимальных резекций – 14,7 %. Общая послеоперационная летальность – 13,7 %. После субтотальных резекций – леталь­ность составляет 5-6 %. Основная причина летальных исходов – перитонит от недостаточности швов соустья (30 %), недостаточности культи 12 -перс­тной кишки, тромбоэмболии и др.

Послеоперационный период. Послеоперационное ведение больных, перенесших операции на желудке, должно быть строго индивидуальным и заключаться в наиболее быстрой  нормализации нарушенных функций организма и профилактике послеоперационных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной систем.

Основные лечебные мероприятия после операции на желудке состоят в следующем:

1. Послеоперационное дренирование желудка – в первые 2-3 суток после операции производится постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

2. Питание. В неосложненных случаях после резекции желудка давать питье можно разрешать со второго дня после операции (за сутки полстакана воды чайной ложкой с интервалами); на третий день количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода, чай, крепкий бульон); с четвертого дня объем жидкой пищи доводится до 4-5 стаканов в сутки, которые нужно разделить на 6-8 приемов. В состав пищи кроме воды может входить кисель, 1-2 сырых яйца, бульон, слизистый суп, сметана.

С пятого дня прием жидкости разрешается в неограниченном количестве, добавляют манную кашу, творог, протертые супы; на 6-7 сутки можно добавлять протертое, нежирное мясо. С восьмого дня больных переводят на обычный противоязвенный стол с 6-8 разовым питанием в сутки.

После гатрэктомии, предварительно перед началом кормления проводится рентгенологический контроль пищеводно-кишечного анастомоза (прием воднорастворимого контрастного препарата перорально). При отсутствии признаков несостоятельности разрешают питание.

3. Профилактика легочных осложнений  заключается в активном ведении больных. С первого дня после операции больному назначается дыхательная гимнастика и движения в постели;  в течении 3-4 суток проводится адекватное обезболивание наркотическими средствами для устранения болей, затрудняющих глубокое дыхание. Садиться в кровати допустимо со 2-х суток; вставать -  на 3 сутки после операции.

4. Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направлена на поддержание ОЦК, коррекцию электролитных нарушений (особенно дефицита калия, который необходим для восстановления нормальной перистальтики кишечника), анемии (если таковая есть), нормализацию  реологических свойств крови (низкомолекулярными декстранами), лечение сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Объем инфузионной терапии должен восполнять физиологические потери (диурез, истечение по дренажам и желудочному зонду, потерь с перспирацией и потоотделением и др.) и составлять не менее 2 литров в сутки.

5. Если больной прооперирован по поводу рака, осложненного кровотечением, со 2-3 дня послеоперационного периода повторными очистительными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излившейся измененной крови, что бы избежать вредного влияния продуктов ее распада на функциональное состояние печени.

6. При отсутствии осложнений швы снимаются на 8-10 сутки, у ослабленных больных – на 10-12 сутки.

7. При неосложненном послеоперационном течении больные выписываются из хирургического стационара на 14-15 сутки (под наблюдение онколога). Выход на инвалидность определяется индивидуально.

Прогноз и результаты радикального лечения в отда­ленные сроки. Все зависит от стадии и формы рака. При опухолях I стадии 5-летняя выживаемость – 90 %, при II стадии – до 50 %, при III стадии – 15,6 %. Общая пятилетняя выживаемость 35,7 %. Лучшие результаты при экзофитном раке – 5-летняя выживаемость – 40,2 %, при инфильтративном – 3,2 %, при смешанной – 12,5 % (данные онкоцентра АМН России – 1987 г.).

Лучевая терапия при раке желудка чаще используется в комбинацими с оперативным вмешательством.

Предоперационное облучение целесообразно проводить при поражении проксимальных отделов желудка, особенно в случаях кардиоэзофагеальных раков, низкодифференцированных аденокарцином. К лучевой терапии можно прибегать и в других ситуациях.

В объем облучения включают большую часть желудка, так, чтобы гра­ницы мишени отстояли от видимых краев опухолевой инфильтрации не менее чеи на 5 см. Помимо желудка облучению подвергают зоны регионарного ме­тастазирования.

При вовлечении в патологический процесс абдоминального или надди­афрагмального сегмента пищевода облучению следует подвергать вышележа­щие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи.

При заведомо резектабельных небольших опухолях можно использовать схемы динамического фракционирования. Суммарное поглощение дозы должно быть эквивалентны 36-40 Гр. Операцию выполняют через 2-2,5 недели.

У больных с резектабельными опухолями, отказавшихся от операции, и при наличии противопоказаний к ней показано лучевое лечение в ради­кальных дозах, которое лучше проводить по расщепленному курсу. Такой же может быть лечебная тактика при рецидиве рака в культе.

Химиотерапия целесообразна при диссеминации процесса:

1) 5-фторурацил – 15 мг на 1 кг веса через 1 день в/в (разовая доза 750-1500 мг), суммарная доза – 4000-7000 мг;

2) фторафур – 50 мг на 1 кг веса, курс лечения – 30-50 г. Химиотерапия противопоказана при ка­хексии, поражениях печени и нарушениях ее функции.

Ссылка на эту страницу:
http://hirurgiya.net/pzzh-rak/lechenie-raka-zheludka/

Ссылка на эту страницу для форумов:
[URL="http://hirurgiya.net/pzzh-rak/lechenie-raka-zheludka/"]Лечение рака желудка[/URL]

Ссылка на эту страницу в формате HTML:
<a href="http://hirurgiya.net/pzzh-rak/lechenie-raka-zheludka/">Лечение рака желудка</a>