Клиническое течение рака желудка в ряде случаев может осложниться профузным кровотечением, перфорацией опухоли или  непроходимостью, что обусловливает проведение неотложных хирургических мероприятий.

Профузные кровотечения могут осложнить течение рака желудка и могут быть непосредственной причиной смерти больного. Они  воз­никнут в любой стадии ракового процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение является  результатом распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолевыми клетками. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Не всегда удается добиться гемостаза консервативными средствами.  Следует учитывать, что кровотечение из опухоли желудка, как правило, возникает на  фоне выраженной интоксикации и анемии,  у ослабленных кровопотерей больных. Определяя лечебную тактику при кровоточащем раке желудка, хи­рург должен учитывать состояние больного, величину кровопотери, интен­сивноть кровотечения и свои возможности. Большую помощь в определении тактики врача при желудочном кровотечении на протяжении всего лечения с момента поступления больного оказывает динамический эндоскопический контроль.

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:

1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение;

2) прекратившееся кровотечение, при угрозе его возобновления;

3) реци­див кровотечения после остановки его в условиях стационара;

4) сочета­ние кровотечения с перфорацией.

Операцией выбора при кровоточащем раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка, которая ради­кально устраняет источник кровотечения, хотя часто является паллиатив­ной в онкологическом отношении. Однако такой объем оперативного вмеша­тельства возможен только при общем удовлетворительном состоянии. К паллиативным оперативным вмешательствам при кровоточащем раке желудка, кроме резекций, относятся прошивание магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли  или непосредственно в опухоли (рис.6). Последние вмешательства проводят после гастротомии со стороны просвета желудка. Кровотечение из обширных рас­падающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки основных сосудов, питающих ее, и прежде всего левой желудочной артерии. При кровоточащих опухолях кардиального отде­ла и дна желудка приходится дополнительно перевязывать и короткие же­лудочные сосуды.

Прободной рак желудка характеризуется тяжестью клинического тече­ния, трудностью диагностики и высокой летальностью. Прободение может встречатьсмя  не только при запущенных раках, но и в ранних стадиях опухолевого процесса и даже в I стадии. Перфорация раковой опухоли же­лудка в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого пери­тонита, обычно гнилостного. Прободение возможно при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кри­визны и пилорического отдела желудка, обычно перфорация бывает одиночной, но может быть и множественной.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообразием кли­нических проявлений, изменчивавостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной перфорации поло­го органа, но может протекать атипично, скрыто без обычных признаков прободения.  Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободе­нием язвы и в большинстве случаев так и расценивается.

Операцией выбо­ра при прободном раке желудка следует считать субтотальную  дистальную резекцию  желудка, которая  может  быть  произведена  только  при общем удовлетворительном состоянии больного, подвижной опухоли и  от­сутствии  явлений  перитонита. При  общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и наподвижной опухоли показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости.  При прободном раке желудка края перфоративного отверстия,  как правило, инфильтрированы, ригидны, хрупки и кровоточивы. Наложение швов на такие ткани, особенно при рас­падающейся опухоли, неэффективно, швы прорезаются, что не обеспечивает надежной  герметизации прободного отверстия.  В этих случаях применяют пластику прободного отверстия сальником на ножке  (  по  методу  Оппе­ля-Поликарпова). В отдельных случаях при невозможности произвести уши­вание перфоративного отверстия из-за ригидности и ломкости его  краев, а  также прорезывания швов выходом из положения является использование  образовавшегося  дефекта  стенки  желудка  в  качестве  свища (операция На­умана ). С  этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Катетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и париетальной брюшиной и выводят через  отдельный  разрез  на  переднюю брюшную стенку. При невозможности воспользоваться сальником вокруг ка­тетера размещают марлевые салфетки.

Показания к неотложному оперативному вмешательству могут возник­нуть при нарушении проходимости пищевода и желудка. Чаще приходится прибегать к опертивной ликвидации непроходимости пищевода и желудка при тяжелом состоянии больного, раке III-IY стадии, характеризующейся большой, неподвижной, распадающейся опухолью, что является противопо­казанием к резекции.

В этих условиях накладывают обходные анастомозы или формируют питательные свищи. Наилучшим вариантом этих операций яв­ляется наложение обходных анастомозов, которые избавляют больного от тягостных симптомов стенозирующего рака желудка и значительных неу­добств, связанных с наружным искусственно наложенным свищем. В зависимости  от локализации опухоли накладывают впереди- или позадиободочный анастомоз. Если опухоль занимает переднюю стенку желудка, то на зад­нюю, свободную  от опухоли стенку желудка накладывают позадиободочный анастомоз на короткой петле без межкишечного анасомоза ( операция Гак­кера ).

При поражении раковым процессом задней стенки желудка на перед­нюю, свободную от опухоли стенку его накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным анатомозом по  Брауну (операция Вельфлера). При неоперабельных опухолях желудка, в случае проксимальной локализации их, накладывают  свищи  (чаще всего по Витцелю). При небольших размерах свободной от опухоли желудочной стенки может быть произведено наложение свища по способу  Кадера.  При непроходимости желудка, обусловленной злокачественным ростом, особенно при обширном поражении показана еюностомия.  Считают,  что из  всех методов энтеростомий наилучшие результаты дает наложение тонкокишечно­го свища по Майдлю.

Ссылка на эту страницу:
http://hirurgiya.net/pzzh-rak/oslozhnennye-formy/

Ссылка на эту страницу для форумов:
[URL="http://hirurgiya.net/pzzh-rak/oslozhnennye-formy/"]Осложненные формы рака желудка[/URL]

Ссылка на эту страницу в формате HTML:
<a href="http://hirurgiya.net/pzzh-rak/oslozhnennye-formy/">Осложненные формы рака желудка</a>